Pre-appuntamento

Consenso Informato

Compila questo modulo prima della seduta presso lo studio. Le informazioni servono unicamente a garantire la tua sicurezza durante e dopo il trattamento.

Dati personali

Nome e Cognome *Email *Telefono *Data di nascita *

Sono minorenne (in tal caso è obbligatoria la presenza di un genitore/tutore con documento)

Stato di salute

Allergie note (lattice, metalli, anestetici, coloranti, cerotti…)Patologie rilevanti (diabete, epilessia, cardiopatie, problemi di coagulazione, epatite, HIV, dermatiti…)Farmaci assunti regolarmente (anticoagulanti, immunosoppressori, antibiotici, isotretinoina…)

Sono in stato di gravidanza o allattamentoHo assunto alcol o sostanze nelle ultime 24 oreHo assunto psicofarmaci

Dichiarazione e firma

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete.

Sono consapevole che tatuaggi e piercing sono procedure invasive che possono comportare rischi (infezioni, reazioni allergiche, cicatrici cheloidi, alterazioni del colore).

Mi impegno a seguire scrupolosamente le indicazioni di aftercare ricevute dallo studio.

Ho letto e accetto quanto sopra. Autorizzo lo studio a procedere.

Firma digitale *

Firma con il mouse o il dito (touchscreen)

I dati restano riservati e collegati alla tua scheda cliente.